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マネージドケアにおけるヘルスケアプロバイダーの責任

     編集:病気

マネージドケア組織内のヘルスケアプロバイダーの責任は、質の高いサービスを提供し、コストを管理し、すべてのケアが医学的に必要であることを保証することです。
高品質なサービス

マネージドケア組織は、サードパーティの管理者(TPA)を使用して、サービスの使用、品質、および配信を監視します。プロバイダーは24時間のカバレッジを提供する必要があります。メディケイドおよびメディケア計画のためのプロトコルは、メディケイドおよびメディケアサービス(CMS)のセンターによって確立されています。


コストの管理

コストを管理するために、プロバイダーは、サービスのコストに対する財政的責任を負うことになります。プライマリケア提供者として、彼女は他のすべてのサービスを調整します。
患者は他のすべてのサービスを払い戻すためにリフェラルを取得する必要があります。プロバイダーには、患者を紹介するための「ネットワーク内プロバイダー」のリストが与えられています。他のプロバイダはネットワーク外とみなされ、より低いレートで払い戻されます。


医療上必要なもの

払い戻しは医学的に必要なサービスに限られています。不要なサービスは払い戻されません。プロバイダーは、クレームの承認または否認にかかわらず、治療が必要かどうかを判断するために専門的判断を用いなければなりません。マネージドケア契約では、対象範囲から除外項目が明確に記載されています。



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