利用状況のレビューを定義する

ヘルスケア保険会社は、被保険者に保証された医療保険範囲を提供する責任があります。
利用レビューは、医療保険の請求が提出されたときに、これらの企業が費用を管理できる方法です。また、被保険者には、医療ニーズがカバーされるという余分な保証が与えられます。身元確認

利用確認とは、特定の医療機関の要請の医療ニーズの水準を判断するためのプロセスです。一般に治療後に適用されます。医療データは、サービスとコストの両方でその有効性と効率を決定するために全面的に分析されます。
また、既存の患者ファイルをガイドライン基準と比較するために、患者、医師、病院、研究室のデータを含むレビューのこの部分は、医療保険会社が治療の基準を更新し、将来的により効率的で費用効果の高いサービスを提供できるように支援します。

考慮事項

医療保険会社は、治療およびその後の利用レビューの前に、一般的に、管理する前に治療を承認または拒否する予備確認プロセスを開始します。保険会社は、通常、医療処置の必要性に適用される保険範囲の制限についてのガイドラインを持っています。したがって、予備確認プロセスは、患者に追加の現金支出を防ぐために使用されます。
患者情報、健康史、症状、診断、検査結果、および現在の状態に対する必要な治療を含む、治療要請についての情報が収集される。コンカレントレビュー

使用状況のレビュー、同時レビューと回顧的レビューの2種類があります。並行レビューは、医療処置プロセス中に行われ、治療法の必要性およびそのコスト効果を監視するためのものである。並行レビューは、患者の入院中または外来患者ケア中に行うことができます。現在のレビューは、特定の健康状態の治療計画を評価し、保険会社の事前承認リストにあるその他の無料治療の承認を求めるために使用されます。
患者の現在の治療および進行についての情報が収集され、承認のために提出されます。入院後に必要とされる外来ケアのレベルを決定するためにも使用されます。


回顧的レビュー

回顧的レビューは、利用率の第2の評価です。これらは、医療保険会社に通知する前に、すでに治療が行われたときに使用されます。このタイプのレビューは、保険会社の医療機関の承認または拒否の対象となります。再検査では、保険会社はサービスと費用を同じ治療の低コストの医療事例と比較する機会を得られます。
この情報は、患者が受け取った治療と相互参照され、プロバイダおよび病院は、このプロセスのための文書を積極的に提供する。回診レビューは、緊急で生命を脅かす医療処置（時間に敏感なものなど）に必要な事前認定が取得されていない場合に使用されます。


アピール

医療保険では、与えられた治療に対する保険範囲の否定。これが最終的な決定と思われるかもしれませんが、彼らの主張を再考したいと思う人には、控訴プロセスがあります。アピールを提出することは、時間に敏感な手順です。
控訴には、原クレームが却下された理由、クレームが承認される必要性についての裏書および健康記録を含める必要があります。拒否された申し立てについて申し立てを行うことを決定するとすぐに保険会社に連絡してください。