HMOの問題

保健医療機関、すなわちHMOは、一般的に、全面的な保険適用医療保険プランの中で最も費用がかかりません。
低い保険料は、緊急に管理されたケアの結果です。このケアの管理は、しばしば、HMO計画のメンバーおよびHMOネットワーク内のプロバイダーの問題および不満につながる。 HMOマネージドケアの原則には、ゲートキーパーモデル、事前承認要件、プロバイダーネットワーク、要求され受信されたサービスに関する詳細な決定が含まれます。これらのプラクティスは、コスト削減に寄与し、保険料を引き下げながら、ネットワーク参加を選択しない代替計画とプロバイダーを求めている問題やメンバーにつながります。ゲートキーパー/リフェラルモデル

ゲートキーパーモデルは、HMOプランの特徴です。
HMOプランは、メンバーが最初にすべてのサービスにプライマリケア医を利用するよう要求しています。専門医を訪問する前に、紹介医を主治医から入手しなければなりません。多くのHMO会員は、専門家に会うまでの時間を増やす、面倒で官僚的な慣行であると見なして、このプロセスに問題を抱えています。


事前承認要件

ほとんどの外来または入院手続き、外科手術、入院、専門医療およびその他のサービスでは、HMOの事前承認が必要です。これらのサービスにアクセスする前に、患者は承認を得る責任があります。
サービスが事前承認されていない場合、支払いはしばしば拒否され、患者は請求書に対して責任を負う。これは、患者とそのサービスを提供するプロバイダの両方からの多くのクレームの問題につながります。


プロバイダのネットワークの問題

HMOプランに参加するということは、メンバーがHMOネットワーク内のプロバイダ、病院、薬局を使用することに限られます。 HMOはプロバイダと契約し、ネットワークに参加します。 HMO会員は、HMOネットワーク内のプロバイダのみを訪問することができます。または、ネットワーク外の医師の訪問は、保険プランの対象にはなりません。
これは農村部での問題、またはメンバーがHMOネットワークのプロバイダーに満足していない場合に問題となります。さらに、プロバイダーは、請求対象のサービスごとに受け取る料金を決定する、一般的に低いネットワーク払い戻し料金に満足していない可能性があります。


ケアの否定

医療への要請サービスは、HMOのために働く臨床専門家チームによって密接に検討されています。 HMOのメンバーは、HMOに有利に偏っている可能性があり、ドルに基づいてケアを必要としないため、これにより利益相反が生じると感じるため、これを問題にしています。
アピールのプロセスはしばしばありますが、ケアの決定は最終的にはHMOまたはHMOが契約した第三者によって行われます。