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医療記録文書要件

     編集:病気

完全で徹底した医療記録を持つことで、患者が適切なケアを受けることができるようになります。
必要な書類が不足している医療記録は、患者の誤診を容易にし、おそらく患者の生命を危険にさらす可能性があります。したがって、医療記録に必要な書類を有することは、医師が診断を提供することをより容易にし、患者の全体的なケアに不可欠である。患者情報

患者情報セクションは、医療記録の最初のセクションです。情報は、患者のための貴重な連絡先情報を含んでいるため、最新のものでなければなりません。患者情報には、患者の連絡先情報、社会保障番号、保険情報が含まれていなければなりません。さらに、緊急連絡先の名前と番号が必要です。



医療履歴

医療履歴は必須ではありませんが、最も重要なファイルの1つです医療記録内に位置する。これには、患者の過去の病気、診断および手術に関する情報が含まれています。さらに、患者が過去に服用していた、または過去に服用した薬剤をリストアップし、次の医師に前の手順、合併症および予後の概要を伝えます。


イメージングレポート

イメージングレポートには、画像、X線、MRI、および患者に対して行われた他のイメージングまたはビデオテストが含まれます。
各イメージングレポートには、通常、医師のメモまたは専門家の診断が添付されています。




有効で署名された健康保険の持ち運び可能性および責任に関する法律の通知医療記録内に必要です。この行為は、許可されていない当事者への医療情報のリリースを防止します。


医師のメモ

医療記録を完成させるには、医師の診療所への患者の訪問の要約または病院が必要です。医師のメモには訪問の要約、訪問時に患者が経験していた症状のリスト、患者の医師の診断と予後が含まれることがあります。





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