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HMOでは、あなたが受け取るサービスはネットワーク内であるとみなされなければなりません。つまり、訪問した医師と病院は、医療計画と契約しなければなりません。
受益者がネットワーク内プロバイダーを見たり、HMOまたはPPOの下でネットワーク内サービスを受け取った場合、通常、プロバイダーには事前に支払われる共同支払を直接支払うことができます。場合によってはPPOにも控除があります。
ネットワーク外のケア
一般に、HMOは、緊急時必要な特別なケアがネットワーク内で利用できない場合に使用します。 PPOはネットワーク外のケアをカバーします。
しかし、受益者はしばしばプロバイダをポケットから払い戻し、払い戻しのために保険会社に提出しなければなりません
プロバイダの選択
HMOでは、受益者はプライマリケア医（PCP）を選ぶ必要があります。 PCPは、受益者のための主要な提供者であり、すべての医療ニーズのポイント・パーソンとして機能します。 PPOは、受益者がPCPを選択する必要はありません。
専門家を見る
婦人科医または内分泌専門医などのHMOの専門家を見るには、受益者は彼のPCPから紹介を受けなければならない。
受益者が紹介なしに専門家に行くと、HMOは費用の支払いを拒否することがあります。
PPOでは、受益者は専門家を見るために紹介を受ける必要はありません。一部の専門家は依然として受益者に医師の照会を依頼することがあり、一部の専門家のサービスには事前承認が必要な場合があります。
クレームの提出
HMOプランの受益者クレームを提出しないでください。それはプロバイダの責任です。プロバイダーがネットワーク内にいる場合、受取人に請求することはありません。
PPO受益者は、受け取ったネットワーク外ケアの申し立てを提出しなければなりません。通常、PPOはこれらの請求を完全には支払っておらず、受益者は残っているいかなる金額でもプロバイダに支払わなければなりません。
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