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州のメディケイドウェブサイトまたは地方のメディケイドオフィスから必要な書式のコピーを入手してください。
あなたの州のメディケイド事務所の連絡先情報は、全米メディケイド・ディレクター・ウェブサイトのウェブサイトから入手できます。
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フォームのすべての部分を記入してください。フォームのどの部分もブランクにしないでください。フォームのセクションを完成させる方法について質問がある場合は、地元のメディケイドオフィスのケースワーカーに相談してください。フォームのセクションがあなたに該当しない場合は、" N /A"と記入してください。該当するセクションを空白にしておくか、別のセクションに該当しないセクションを記入するよう指示する場合を除きます。
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フォームを適切なメディケイドオフィスに提出してください。地方メディケイドオフィスに提出する必要がある書類には、最初の申請書と変更書式の通知が含まれます。医療手続きの適用範囲の拒否を訴えている場合は、州のメディケイドオフィスに連絡して、このフォームを提出する場所を確認してください。他の書式を提出する場所について質問がある場合は、地方または州のメディケイド担当者が書式を提出する場所を教えてください。
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