HCFA 1500 Form Instructions

医師の診察が必要な場合、医師は保険会社に請求するためにHCFA 1500請求書を記入しました。
2007年12月17日以降、HCFA 1500クレームフォームは、健康保険の可搬性および説明責任法の要件により、CMS 1500クレームフォームに置き換えられました。これらの要件は、対象医療機関を代表するためにすべての請求書式に記載されているNational Provider Identifier番号で構成されています。 CMS 1500フォームがHCFA 1500フォームに取って代わりましたが、2つの請求フォームの唯一の違いは、ナショナルプロバイダ識別子番号に対応する情報フィールドを追加することです。
指示事項

1

あなたの名前、住所情報、生年月日、性別を記入することにより、請求フォームに記入してください。患者または患者のためにフォームに記入した承認された人物として、上部にボックス1と1aを記入する必要はありません。このセクションは、医療キャリアに関する情報です。被保険者の氏名、被保険者の住所情報、被保険者との関係を書き留めてフォームに記入してください。

2

患者の状態とその状態仕事関連の事故、自動車事故、または他の種類の事故によるものです。
ポリシーグループまたはFECA番号、生年月日、性別、雇用者の名前または学校名などの被保険者の情報を提供します。保険プラン名と保険者が他の制度給付を持っているかどうかを記入してください。


3

患者に保険を提供している他の人の必要情報を記入してください。保険プラン名、雇用者名または学校名、保険契約番号、生年月日、性別を記入してください。患者または認可された人物としてサインラインに署名して日付を記入することで、フォームに記入してください。また、被保険者にフォームに署名させる。患者に与えられた医療情報および手技を記述するフォームの下部は、医師によって記入されます。