保険の適用範囲がヘルスケアのアクセスと利用にどのように影響するか

医療費の高騰に伴い、米国のほとんどの人々は、尋ねられれば、自宅のポケットから診察や外科処置を受けることができませんでした。
これは健康保険が入っている場所です。しかし、この保険で保険会社は、患者の医療サービスへのアクセスをコントロールすることができます。常識的には、保険適用範囲を持つ人がプロバイダーサービスにアクセスする可能性が高くなり、プロバイダーサービスは利用率を高めます。保険なしの限られたアクセス

患者が自発的または保険を通じて医療サービスの代価を払う余裕がない場合、医療提供者はそれらを治療することを拒否することができます。ほとんどの非営利病院は、貧困層や被保険者に慈善ケアを提供する必要がありますが、非営利の地位を維持するためには、プライベート練習医師にそのような制限はありません。
したがって、保険の不在は、患者が医療サービスを受けることを禁止することができます。


保険付きの条件付きアクセス

保険を持つことは、アクセスの保証ではありません。 HMOやMCOのような医療サービスへのアクセスがいつ、どこで、誰から許可されるかについての様々な種類の保険契約条件。患者がより多くの費用を支払わなければならないが、代わりにより多くの選択肢を受けなければならないPPOの適用範囲はそれほど限定的ではない。保険が適用されていない場合、提供者と患者の間で手数料サービス（FFS）手配が行われます。



保健医療機関（HMO） HMOは、その健康計画のメンバーである患者だけを治療します。患者とのケア提供のためのHMOの契約は、プライマリケア医（PCP）へのアクセスを保証し、専門医または病院へのアクセスを決定する。この点に関して、各患者のプライマリケア医は「ゲートキーパー」として行動する。 PCPの承認がなければ、患者は専門医療を拒否されることがあります。プライマリケア医師の金銭的報奨インセンティブは、医師が専門または実験ケアへの患者のアクセスを制限する要因となります。


マネージドケア組織（MCO）

HMOとは異なり、アクセスMCO保険による診断と治療は、許可された治療と処方薬のリストである「フォーミュラリーズ」によって決定されます。 MCOの書式に特別に記載されている治療法のみが許可されています。その他のケアおよび治療は特に対象外であり、その費用はMCOによって支払われません。


Preferred Provider Organization（PPO）

保険証書の形式は、アクセスの点で、Preferred Provider Organization（PPO）です。
患者はゲートキーパーのPCPを選択する必要はなく、何らかの理由で任意の医師を使用する特権のためにさらに支払う必要があります。保険料が治療費の一部を支払う前に毎年満たされなければならない控除があります。さらに、参加者の計画のネットワークに含まれていないプロバイダーを見るためには、患者は追加料金を支払わなければなりません。


患者とプロバイダー（FFS）との契約

保険の出現、元の医療の配達システムは医者と患者の間の手配だった。今日、そのシステムはFee For Service（FFS）と呼ばれています。患者は医療サービスを要求する。
医者はサービスを提供する。医者は請求書を送る。今日は、サービス料金ベースで患者をカバーする保険契約はほとんどありませんが、これらの手配は、医療従事者の請求先に直接行うことができます。この料金は保険会社が保険払い戻しなしの手続きで受け付ける最低価格です。


保険、アクセス、利用の関係

保険を持っている間は、医療サービスの場合、保険の適用範囲が必ずしもサービスへのアクセスを保証するとは限りません。ただし、サービスへのアクセスがなければ、利用はできません。