HCFA 1500を完了するための手順

患者の医療、メディケイド、または他の健康保険提供者によってカバーされていたはずの医療のために保険会社から払い戻しを求めている患者は、HCFA 1500を記入して提出する必要があります。
2007年に、このフォームはCMS 1500フォームに変更されました。形態は本質的に同一である。新しいフォームは新しい番号システムを含むように設計されています。基本的には、患者はフォーム上の該当する空白に情報を提供する必要があります。項目1-13：患者および保険情報

フォームの最初の13個のボックスは、患者および保険情報を要求します。最初のボックスは、患者に保険の適切なボックスを確認するように要求します。患者が医療を受けている場合、患者はそのボックスに「X」を置く必要があります。ボックス2、3、5および8は患者のためのものです。
適切なボックスに患者の名前、生年月日、住所を記入します。ボックス8では、患者が結婚しているのか、独身で、雇用されているのか、その他であるのかを確認する。患者が配偶者または雇用主の保険プランに加入している場合は、ボックス4,6および7に記入する必要があります。保険プランの保有者（配偶者または雇用者）は、「被保険者」と呼ばれます。適切なボックスに被保険者の情報を入力します。ボックス9は、別の名前で行く被保険者のために予約されています。適切な場合は、その欄に記入してください。ボックス10は患者に彼の状態の原因を説明するように求める。適切なボックスをチェックしてください。
ボックス11は被保険者のグループまたは契約番号を尋ねる。これは、患者の保険証書に記載されています。ボックス12と13は署名が必要です。


14-33：医師とヘルスケアサービスの情報

HCFA 1500の後半は、患者の医師が記入する必要がありますまたは医療提供者。患者はHCFA 1500を医師または医療提供者に持ってきて、適切な空白を記入できるようにする必要があります。フォームのこのセクションに記載されている情報には、診断コードと医療手続きの費用を含む、患者の状態に関する特定の情報が必要です。
これは、治療する医師または医療提供者によってのみ正確に報告され得る情報である。患者は自分自身でフォームのこのセクションに記入するべきではありません。適切に記入されていないフォームは処理されず、患者は正しい償還額を受け取らないことがあります。