管理介護給付管理機能

管理介護は、密接に管理されている医療給付に関するものです。
マネージドケアと管理給付管理というコンセプトを達成するために、これらの企業は特定のサービスの事前承認、クレームの慎重な見直しと支払い、プロバイダーネットワークのメンテナンスが必要です。これらの給付管理機能のそれぞれは、給付を密接に管理することによってケアのコストを削減するのに役立ちます。マネージドケア保健計画には、健康維持組織（HMO）と優先プロバイダー組織（PPO）が含まれます。サービスの事前承認

ほとんどの管理介護給付には、サービスの事前承認が必要です。
これは、特定の医師の訪問、手続き、入院が発生する前に事前承認するために、メンバーまたはプロバイダーが保健給付会社に連絡する必要があることを意味します。この機能は、管理された介護給付管理の基盤であり、コストとサービスの過剰使用を管理するように設計されています。マネージドケア会社は、承認要求の摂取担当者を派遣し、医療要員の判断基準に基づいて承認または却下の決定を行う臨床スタッフを雇用しています。 br>

マネージドケア企業の主要な給付管理機能は請求を支払うことです。クレームは、提供されたサービスの払い戻しのために提出された請求書です。クレームプロセスの自動化がより一般的になっています。
ただし、クレームの手動提出は依然として許容されます。マネージドケア会社は、支払のために送られた請求を価格設定し、処理し、文書化するためにスタッフを雇用している。多くの場合、顧客サービス担当者は、電話回線を操作して質問に回答し、請求についての電話を支援します。フォーカスは、必要な場合に、より迅速な納期と支払いの正確さ、請求の拒否または減額に移行しました。


プロバイダネットワークメンテナンス

ほとんどのマネージドケア企業は、自身のプロバイダネットワーク。
プロバイダーネットワークは、マネージドケア会社のメンバーシップにサービスを提供する医療従事者と施設で構成されています。マネージドケア会社は、ネットワークにおけるプロバイダー採用、契約、および資格認定を担当します。プロバイダネットワークにより、メンバーはネットワーク内のメリットに低コストでアクセスできます。契約を結んだ医療従事者との契約では、医療サービスのために一定額を請求することができず、管理医療機関からある程度の支払いを受けなければならないと規定されています。目的は、利益のコストを抑えることです。