手順

の前に患者の病歴のレビューを文書化する方法患者の外科手術の前に患者の病歴を適切に記録する方法を学習することは、看護師が習得しなければならない基本スキルの1つです。
患者は、外科医と相談し、手順を徹底的に検証するために身体検査を受けた後、病歴を失う。患者の病歴を記録することで、手術チームは怪我の原因となった状態や事故を理解するのに役立ちます。理想的には、病歴には、患者が服用している過去および現在の状態、アレルギーおよび処方が記載されるべきである。命令

1

トピックの文で履歴を開始します。患者の年齢、性別、人種、現在の医療上の問題、および患者が手術を受けている理由について述べるべきである。ヴァンダービルト大学の医学部によると、話題の良い例は次のようになります。
Womackは、胸痛を呈する再発性肺塞栓（PE）の病歴を有する45歳の男性である。入院2年前、彼は自動車事故で大腿骨骨折を訴えた。彼のコースはPEによって複雑になりました」

2

「適切なネガティブ」のセクションを含めてください。これらは、ある条件の確率を他の条件よりも重視する鑑別診断を反映する否定的な記述です。バンダービルト大学医学部の例は、「...彼は過去3週間にクママジンを服用していませんでした」


3

患者の主な訴えについての議論を終える患者がどのようにあなたの施設に来たかを説明します。
例えば、患者が6ヶ月のカイロプラクティック治療に耐え、腰痛を有意に軽減しなかったと言えるかもしれません。それで彼は現在、腰部硬膜外ステロイド注射を提供しています。

セクションを開始してください投薬やその他の先天性疾患に関連しています。関連すると思われる薬、物質乱用、幼児期の状態に対するアレルギーを含めてください。

5

家族歴を話し合う。特に、患者の家族（死亡または生存）のいずれかのメンバーが癌、糖尿病、心臓病または主訴状に関連する状態と診断された場合に言及する。
6

最近の身体検査または診断医師が手術を推奨するために使用する検査。
例えば、膝の半月板の裂傷を示す最近のMRIは、医師が膝関節鏡を推奨する理由であったかもしれません。

7

検査データのセクションで終了します。 Vanderbilt Universityの医療部門によると、電解質、CBC、尿検査、CXR、EKG、微生物学などの順序に従うべきです。