HCFAフォームを記入する方法

メディケアおよび商業保険会社によって使用される2つの主要な標準請求書があります。
CMS1500及びUB-04を含む。かつてHCFAフォームと呼ばれていたこれらのフォームは、医者、施設、病院、個人が医療サービスの支払いを受けるために使用されています。 CMS 1500は主に事務所訪問に使用され、UB-04は入院、在宅医療、看護施設サービスに使用されます。各フォームでは、支払いのために受け入れられる特定の標準情報が必要です。請求フォームは、電子的にまたはハードコピーで保険者に提出することができます。 CMS-1500指示書の手順

1

患者のカバレッジのタイプ、患者の身分番号と患者名、住所、市町村、州および郵便番号を記入してフォームに記入してください。
必要なその他の情報には、患者の生年月日、婚姻状況、患者のために要請されたサービスが雇用や事故に関連しているかどうかなどが含まれます。
2

被保険初等・中等保険カバレッジ。 12行目は患者の署名を要求する。患者の署名が得られない場合は、このブロックに「Signature on File」と入力します。


3

該当する場合は、参照先のプロバイダまたは他のソースの名前を入力します。標準化された業界診断コードが21行目に入力されています。多くの健康保険プランは、サービスの事前承認が必要です。この情報がわかっている場合は、23行目に入力できます。
：サービスの日付、サービスの場所、緊急時にサービスがレンダリングされたかどうか、手順コード、プロバイダ料金、該当する場合は日数またはユニット数、プロバイダID。この情報には標準化されたコードがあります。24行目に入力されたサービスは、21行目に入力された情報と相互に関連し、標準化されたコードを持っていなければなりません。
5

プロバイダーの連邦税ID、 24、他の保険会社から支払われた金額、メディケイドまたは保険金請求が送られている保健プラン、住所サービスが提供され、請求先の住所、住所、電話番号、ID番号から支払われる残高。
UB-04インストラクション

6

請求先の名前、住所、電話番号、お支払い先の名前と住所を記入してフォームに記入してください。
7

患者管理番号。この必須フィールドは、病院によって患者に割り当てられた患者の一意のIDです。
8

4行目の請求タイプの3桁のコードを入力します。このフィールドは、請求を処理するために必要です。患者さんの名前、生年月日、入院日時、訪問の種類、紹介元などを入力してください。放電状態を示す。請求項に該当する場合にのみ、条件コード、オカレンスコード、バリューコードなどのその他の項目が必要です。

10

42桁目に適切な4桁の収益コードを入力します。必須。残りのセクションには、日付請求書が作成され、サービス単位、合計料金、および非対象料金（オプション）が記入されます。