健康保険請求フォーム1500

保険クレームフォーム1500は、CMS-1500フォームとも呼ばれ、メディケアと耐久性のある医療機器の地域通信会社に請求する際に、非施設提供者が使用するクレームフォームです。
このフォームは、管理簡素化遵守法またはASCAからの免除がプロバイダーに付与された場合に必要となり、プロバイダーが請求を電子的に提出する必要はありません。 CMS-1500クレームフォームは、メディケイド州の機関に請求するためにも使用されます。フォームの取得

CMS-1500の請求フォームは、国家統一請求委員会またはNUCCによって維持されます。このフォームは、米国政府印刷局、あなたの地域の印刷会社、またはオフィスのサプライ店から購入してください。 CMS-1500クレームフォームは、お客様のニーズやプリンタのタイプに応じて、多くの構成で利用できます。
08-05年のCMS-1500クレームフォームの最新バージョンを使用してください。このバージョンは2007年6月29日に発効しました。旧式のフォーム（12-90日付）はMedicareによって拒否されます。


フォーム補完のヒント

PicaまたはArialフォントを10,11,12のいずれかのサイズで使用し、大文字と黒のインクを使用します。フォームに情報を入力するときは、壊れた文字がないことを確認してください。斜体やスタイルの付いたフォントや赤いインクを使用してください。液体補正液でフォームを送るべきではありません。
データはボックスの端に触れてはならない。物語の説明ではなく、標準コードのみを使用します。元の書式のみを送信することができます。つまり、書式のコピーを送信することはできません。標準サイズの8＆＃xBD; "x 11"に準拠するように、フォームからミシン目を除去します。



情報の入力

メディケア、メディケイド、または他の種類のクレーム提出に使用されているかどうかは、フォームの上部に表示されます。患者のID番号を入力し、続いて名前、生年月日、性別、完全な住所を入力します。
患者の状態が雇用、自動車事故またはその他の事故に関連している場合は、それも表示する必要があります。

項目9のMedigapポリシーまたは補足保険プランの情報を入力します。参加した医師またはサプライヤーであり、メディケアの支払いを受け入れることに同意した場合、または患者がメディギャップのポリシーに基づいて給付を割り当てることに同意した場合は、フォームの各セクションは、メディケアまたはメディケイド州代理店などの請求フォームが提出されている場所に応じて完了する必要があります。