PPOとは？

A PPOは、マネージドケア健康保険業界の枠組みの中で、優先プロバイダ組織です。
PPOは、ネットワークを作り、特定の保険会社と所定の料金を交渉する医師、病院、その他のヘルスケアプロバイダーのグループです。米国最大の（そして最も古い）PPOネットワークはMultiPlanです。 1980年に設立されたMultiPlanは、契約上50万人以上の医療提供者を抱え、年間6500万件以上の請求を処理しています。歴史

Preferred Provider Organisationの歴史は、1973年の保健管理機関法にさかのぼることができます。その時点まで、健康保険は補償の基準で提供されました。つまり保険会社は、請求担当医は患者に請求した。
この種の損害補償は、大規模な医療費には理想的でしたが、日常の診察や医者の診察などの単純なものはカバーしませんでした。保険会社は1973年のHMO法の施行後、 HMOが生まれました。現在、主要な医療手続きは、プライマリケア医によって紹介され、手続きに先立って保険会社によって承認されなければなりませんでした。また、保険会社は、実際に治療したかどうかにかかわらず、医師のケアを受けていた保険会社のメンバーの数に基づいて、一定の年額を医者に支払った人頭弁償を導入した。HMOは、患者と医師の両方にとって問題となり、プロバイダ組織が生まれました。
PPOは、患者が「ネットワーク内」である限り医師が自分の選択したものを見ることを可能にし、請求プロセスを合理化して、医師が請求に対してより迅速に支払うようにしました。 PPOは、今日の主要な医療保険の最も一般的なタイプです。

PPOの機能は、患者が紹介なしに専門家を見ることを可能にすることです彼らのプライマリケア医師、監視によって医療費を管理し、事前に医師の費用に同意することによって請求プロセスを合理化することができます。優先プロバイダ組織は通常、医療機関の市場支出を反映して料金を調整して、毎年または毎年保険会社と契約を更新します。

保険会社は、さまざまなPPOプランを提供しています。 PPOに登録することを検討している消費者は、彼らがどのくらい頻繁に医者に行くのか、どのくらい彼らがカバーしたいと思っているのかを判断することによって、個人的なコスト分析を行う必要があります。明らかに、より良い保険料、より低い控除額、および医者の診察のための低い共同費は、より高い毎月の保険料を意味するでしょう。誤解 -

PPOがHMOではないPPOにHMOのいくつかの側面が含まれていないことを意味するものではありません。
依然としてコストの監視は十分に行われており、多くの手続きに事前承認が必要です。また、処方給付はプランごとに大きく異なり、一部の処方には保険会社の二次的承認が必要となる場合があります。

PPO給付は大幅に変更されますメンバーが「ネットワークから外れた」とき。所定の手順はネットワークで90％カバーされますが、同じ手順はネットワークから50％しかカバーできません。また、大手術の前にすべての医療提供者がネットワークに入っていることを確認することが重要です。患者の医者と病院がネットワークに参加するのはあまり一般的ではありませんが、麻酔医はそうではありません。
その結果、費用がかかり予期しない費用が発生します。