保険金請求の処理に関する問題

保険金請求は、2つの方法で処理されます：電子的に、または普遍的な紙請求フォームを介して。
どちらの方法を使用していても、いくつかの理由により請求が遅延または却下される可能性があります。いくつかの一般的な請求エラーを認識している場合は、保険金請求の処理に関するいくつかの問題を回避または解決できる可能性があります。歴史

全国共通請求書式は、1975年4月にアメリカ医師会によって承認されました。この普遍的な形式により、保険会社による標準フォーマットと迅速な請求処理が可能になりました。 1990年以前はすべての請求が手作業で処理されていました。しかし、技術が進歩するにつれ、機器は光学的にスキャンし、自動的に裁定し、またはデジタル処理するために開発されました。

紙の保険請求書は保険会社に記入し、郵送またはファックスしてください。保険会社は文書をスキャンし、電子形式に変換します。代わりに、電子請求は医師のコンピュータから保険会社のコンピュータに直接デジタルファイルとして提出されます。これは、処理のために必要な電子フォーマットで受信されます。フォームがどのように提出されるかに関係なく、デジタルデータは最終的に要求されるすべての情報の請求を審査するように設計されたソフトウェアプログラムによって実行され、プログラムはそれを承認するか否かを判断します。
>ヒューマンエラー

ヒューマンエラーにより、処理ソフトウェアが適切なクレームを拒否することがあります。たとえば、指を傷つけて野球を傷つけ、救急室に行く場合、主張には指のけがの診断コードが必要です。ただし、胸部X線（指X線のコードではなく）の怪我と手技コードの診断コードが付いた請求書が提出された場合、胸部X -rayは負傷した指の適切な処置ではありません。


その他の問題

各保険会社は、プロバイダのサービス開始日から特定の期間請求を提出し、この期間外に提出された請求は拒否されます。
クレームは、必要な特定の情報が不足しているか、間違ってまたは判読不能に記録されている場合にも拒否することができます。この情報には、患者の氏名、会員番号、生年月日、診断コード、手技コード、サービスの日付、サービスの場所、請求額、医師の身分証明書番号、医師の署名など​​が含まれます。

各請求が処理された後、保険会社から給付説明（EOB）が送付されます。 EOBには、保険金請求がどのように処理されたか、保険会社にどのくらいの義務を負うか、保険会社が保険会社に支払った金額の詳細が記載されています。ある部分がカバーされていない場合、EOBは理由コードを列挙して説明します。
コードが意味するものが理解できない、またはエラーがあると思われる場合は、保険会社に電話して援助を依頼してください。あなたの保険会社は保険金請求が支払われなかった理由を教えてくれるでしょう。プロバイダが修正する必要があるものであれば、保険会社は間違いに関してプロバイダに連絡します。