Tricare Medicareクレーム処理要件

Tricareとメディケアの保険給付と二重の適格性を持つ個人は、保険証を支払うために両保険会社によって保険金請求が処理されます。
Tricareは米国国防総省軍事保健システムの保健プログラムです。 TricareとMedicareの両方に対する請求の処理は、Tricare二重適格財務仲介契約（TDEFIC）の契約者によって処理されます。二重適格受益者は、特定の要件を満たしていれば、Tricare for Lifeと呼ばれる特別プログラムを受ける資格を得ます。 2008年2月1日現在、Tricare Operations Manualによると、TDEFICの請求対象となる二重適格者の受益者は、5つのカテゴリーに分類されます。
1）メディケアパートA資格を取得したTricare受益者は65歳メディケアパートB.2に加入するメディケアパートAを獲得していないがメディケアパートを購入したTricare受益者B.3）メディケア資格を有し、65.4歳に達した現役サービスメンバーの家族Tricare適格個人メディケアによって決定された障害やその他の条件によるメディケア適格性、およびメディケアパートB.5）に加入している現役サービス会員の家族。メディケアが定めた障害またはその他の条件によりメディケア資格を持つ家族。
クレーム・プロセス

TricareとMedicareが保険料を分担するクレームについて、メディケアが最初に支払い、Tricareが2番目に支払います。別の保険会社が関与している場合、メディケアは最初に支払いを行い、もう1人は2番目に支払いをし、その後、Tricareは支払う必要がある金額を支払います。ウィスコンシン医師サービス（Wisconsin Physicians Services、WPS）は、Tricare West RegionおよびTricare for LifeでのTricareの申し立て処理をすべて処理します。
International SOS Assistance Inc.は、2010年9月1日現在、WPSと提携して、海外プログラムを処理しています。PGBA LLCは、南北地域のすべての申し立てを処理します。


Tricare For Life

Tricare for Lifeの給付は、現役家族を除き、メディケアパートAの資格があり、メディケアパートBの給付を受ける個人に適用されます。計画の権限は、末期腎疾患を含む年齢または障害からなる。
退職した予備会員、メディケア対象の未亡人および寡婦、メディケア資格のある家族を含む制服サービスの退職者は、Tricare for Lifeを受けることができます。扶養親および扶養親族は、Tricare Senior Pharmacy Benefitsに登録するだけで、空間利用可能な基礎で軍事施設のサービスを受けることができます。メディケアは民間の請求処理に先立って支払った後、Tricare for LifeはTricareのサービスをプロバイダに直接支払っています。
登録者はメディケアの要約通知と生活のためのTricare for Lifeの説明を受け取り、民間業者にどのようなメリットが支払われたのかを詳しく説明します。

ケアがあればアメリカ領サモア、グアム、北マリアナ諸島、米領バージン諸島など、米国外では提供されていませんが、Tricareは主要なプロバイダであるため標準的なコスト・シェアリング・ガイドラインを採用します。メディケアは海外ケアをしません。すべてのクレームはWPSまたはPGBAに処理されますが、国際SOS援助に転送されるべき海外クレームは除きます。