編集:病気
保険会社の名前と住所を左上隅のキャリアブロックに入力します。市外局番には1行、市区町村には1行だけが必要な場合は、2番目のアドレス行を空白のままにします。州名を略記してください。
2
患者の保険会社に「X」を記入してください。
3
患者の保険番号を入力してください。従業員I.D.を使用します。これが労働者の損害賠償請求であり、これが他の損害賠償請求である場合は、患者の社会保障または納税識別番号である場合。
4
患者の姓、名およびミドルネームを入力します。カンマで区切ります。生年月日をMM /DD /YYYYとし、患者の性別に「X」と記入してください。
5
被保険者の名前を患者と異なる場合は入力してください。
たとえば、労働者の補償の場合に雇用者の最後の、最初の、そして中間の名前を使用します。
患者の住所と被保険者との患者の関係を入力します。患者が保険のある人であれば「自己」を示します。
7
患者の結婚と雇用の状況を示します。患者に追加の保険がある場合は、前と同じ行が記入されたのと同じ方法で第9項に記入してください。空白のままにしておきます。
8
傷害が仕事、自動車、その他に関連しているかどうかを示します。
9
患者の署名がファイルに記録されているかどうかを示します署名行署名があり、署名がMM /DD /YYYY形式で取得された日付を提供する場合は、「署名付きファイル」または「SOF」を印刷します。 「ファイルに署名がありません」と印刷してください。
10
発生した患者の病気や怪我、病歴、医療費に関する具体的な質問には、14から33までの項目を使用してください。
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茶色の隠れ家、またはヴァイオリンの蜘蛛は、その茶色、密集した性質、そしてその背中の独特なヴァイオリンの形をしています。このスパイダーは、攻撃的でないスパイダーです。しか
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